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《吉林省2017年新农合统筹补偿方案》解读
来 源:通化日报社   日 期: 2017-04-10
     按照省卫生计生委《关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知》(吉卫联发[2016]95号)文件精神,2017年,农民个人参合缴费提高到每人每年180元。现将《吉林省2017年新农合统筹补偿方案》解读如下:

一、新型农村合作医疗参合标准:个人参合缴费标准每人每年180元。农村特困人员(含农村孤儿)、农村低保对象、建档立卡贫困人口由民政部门给予补贴,其中,农村特困人员(含农村孤儿)每人补贴180元,农村低保对象、建档立卡贫困人口每人补贴100元。

、参加新型农村合作医疗的参合条件:

(一)凡在我省常住的农村居民在户籍所在地以家庭(户口簿上的人数)为单位参加新农合,中小学生随父母参加户籍所在地的新农合,继续实行连续缴费政策和年度内出生符合计划生育政策的新生儿随母亲享受当年新农合待遇。

(二)长期居住在我省农村地区的外省居民,已办理农村居住证的且没有参加其他医保的,可在所居住县(市、区)参合。

(三)城镇职工不得参合,参合人员不得重复参加城镇居民医保、不得重复享受待遇。

三、参加新型农村合作医疗人员的就诊要求

普通门诊:普通门诊报销仅限于乡、村两级定点医疗机构,即“在哪儿看病,在哪儿报销”。

住院:参合人员住院可在县域内任意选择定点医疗机构,无需办理转诊。到县级以上医院就诊,需要先办理转诊后方可入院,县、市全面实现新农合网络化的即时结算。

四、新型农村合作医疗的转诊制度

(一)参合人员首先选择县(市、区)及县(市、区)以下新农合定点医疗机构就医,因病情需转省、市级定点医疗机构治疗的,需在入院前到县(市、区)域内定点医疗机构签署转院意见后,由患者本人或其委托人持患者身份证、户口本、新农合卡(证)到参合地县(市、区)新农合管理办公室办理转诊手续,县(市、区)新农合管理办公室对患者的参合身份进行认真审核,即时办理,并向患者告知相关报销政策和流程。在省内省、市级定点医疗机构住院未转诊的,低比例起付段以上费用按20%给予报销。

(二)实行差异性报销补偿政策。区域内定点医疗机构有能力诊治的疾病病种,如无并发症及危、急、重症情况,原则上不予转诊。患者及家属要求转出治疗的,医疗机构应告知患者差异性报销政策,并办理相应的转诊手续。转出后,均按转入定点医疗机构的报销比例降低20个百分点予以报销;未经转诊直接到省内省、市级定点医疗机构就诊的,低比例起付段以上费用按20%给予报销。

(三)长期在省内非参合地务工、求学、居住的参合农民患者,首诊必须选择在居住地的县(市、区)及县(市、区)以下新农合定点医疗机构就诊。首诊医院无法诊治的疾病,需经首诊医院转诊,方可到当地上级新农合定点医疗机构就诊,并要在入院后3个工作日内向参合地县(市、区)新农合管理办公室报告,由参合地县(市、区)新农合管理办公室对住院情况进行确认、核实、备案,出院后按照相应的报销比例办理报销手续。没经转诊或没有报告的,低比例起付段以上费用按20%给予报销。

(四)参合农民外出在省内发生急、危、重症的患者,可就近就医,但要在入院后3个工作日内到参合地县(市、区)新农合管理办公室办理转诊手续或登记备案,逾期不办理转诊手续或未登记备案以及不符合《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》(国卫办医发〔201332号)标准的,低比例起付段以上费用按20%给予报销。

(五)省内居住的参合农民患者转往省外医疗机构就诊时,须由省级定点医疗机构中具有“三级甲等”资质的医疗机构提出转诊意见,报患者参合地县(市、区)新农合管理办公室批准。转诊后所发生的医药费用按新农合的有关规定予以报销。

(六)长期外出务工、求学等在省外居住的参合农民患者,必须到当地公立医疗机构就诊(急危重症病人可就近就医),原则上首诊必须选择在居住地的县(市、区)及县(市、区)以下新农合定点医疗机构就诊,首诊医院无法诊治的疾病,需经首诊医院转诊,方可到当地上级新农合定点医疗机构(或回本省)就诊,并要在入院后5个工作日内向参合地县(市、区)新农合管理办公室(报告,由参合地县(市、区)新农合管理办公室对住院情况进行确认、核实、备案,并于出院一个月之内将相关材料递交参合地县(市、区)新农合管理办公室,按照相应的报销比例办理报销手续。逾期未提交相关材料或未转诊或没有及时报告的,不予报销。

(七)境外医疗机构就诊所发生的医药费用一律不予报销。

(八)新农合意外伤害认定及报销由当地的商业保险公司负责。外伤的新农合患者住院,需要向当地人寿保险公司报案。

五、通化市市级新农合定点医疗机构名单

通化市中心医院、通化市人民医院、通化市第三人民医院、解放军第二0六医院、通化市中医医院、通化市妇幼保健院、通化市传染病院、通化市结核病医院、通化市海龙精神病医院、通化市精神病医院、通化眼科医院。以上11家医院是通化市市级新农合定点医疗机构,就诊患者需要先办理转诊手续后方可住院。

通化市行政区域内(不含梅河口市)县(市、区)新农合定点医疗机构实行“定点医疗机构互认”制度,报销比例按照市级定点医疗机构报销比例执行。

六、参加新型农村合作医疗患者医药费报销比例和报销方法

(一)普通门诊报销标准:350元,报销比例60%

定点医疗

机构

报销

比例

封顶线

一般诊疗费用

备注

村卫生室

50%

50(元)

5元

(补4元、自付1元)

日次补偿

封顶为15元

乡镇卫生院

60%

300(元)

10元

(补8元、自付2元)

 

(二)常见慢性病门诊报销标准:报销比例为60%,不设起付线,一年最高封顶线每人6500元。常见慢性病门诊报销仅限县、乡两级新农合定点医疗机构

常见慢性病病种如下:

序号

疾病名称(ICD10)

序号

疾病名称(ICD10)

1

慢性支气管炎

2

肺纤维化

3

慢性阻塞性肺病

4

哮喘

5

慢性肺原性心脏病

6

高血压(Ⅱ、Ⅲ期)

7

慢性缺血性心脏病

8

风湿性心脏病

9

心力衰竭(心功能Ⅱ、Ⅲ级)

10

心内膜炎

11

慢性心包炎

12

心律失常(限房颤)

13

慢性胃炎

14

胃溃疡

15

慢性肠炎

16

溃疡性结肠炎

17

慢性胆囊炎

18

慢性胰腺炎

19

脑动脉供血不足

20

慢性腹泻

21

慢性鼻(咽)炎

22

慢性鼻窦炎

23

糖尿病(饮食控制无效的)

24

痛风

25

脑出血(恢复期)

26

脑梗塞(恢复期)

27

高脂血症

28

子宫内膜异位症

29

中耳炎

30

慢性肾炎

31

脊柱退行性疾病

32

恶性肿瘤镇痛治疗

(三)特殊疾病门诊报销标准:仅限于省内县及县以上新农合定点医疗机构,开展特殊疾病门诊的新农合定点医疗机构须由当地卫生行政部门确定,报省卫生行政部门和省新农合管理办公室备案,并由省新农合管理办公室给予授权。参合农民患者转往省、市级新农合定点医疗机构诊治时,须办理转诊手续,报销补偿比例按照同级定点医疗机构的住院补偿政策执行,年度内累加结算报销。

特殊疾病病种如下

序号

疾病名称(ICD10)

序号

疾病名称(ICD10)

1

恶性肿瘤放化疗

2

白血病

3

骨髓增生异常综合征

4

血友病

5

原发性血小板减少性紫癜

6

脑瘫

7

器官移植抗排异治疗

8

血管支架植入术后

9

心脏换瓣膜术后

10

造血干细胞移植术后

11

胃息肉内镜治疗

12

痔疮门诊手术治疗

13

肾、输尿管结石(体外冲击波碎石)

14

甲状腺功能亢进(减退)(药物治疗)

15

乳腺癌(内分泌治疗)

16

前列腺癌(内分泌治疗)

17

病毒性肝炎

18

肝豆状核变性

19

肝硬化

20

结核病(免费项目除外)

21

外阴白斑

22

肾功能不全透析治疗

23

肾病综合征

24

血吸虫病

25

克山病

26

囊虫病

27

大骨节病

28

再生障碍性贫血

29

布鲁氏菌病

30

手足口病

31

帕金森氏病

32

癫痫

33

风湿(类风湿)性关节炎

34

重性精神病

35

强直性脊柱炎

36

银屑病

37

结肠(直肠)息肉内镜治疗

38

重症肌无力

39

白癜风

40

系统性红斑狼疮

41

艾滋病

42

儿童苯丙酮尿症

注①:肾功能不全透析治疗——慢性肾功能不全(终末肾病)门诊血液透析新农合定额补助300元。门诊血液透析包括:碳酸液或醋酸液透析、导管、穿刺针、滤器、透析液、血透监测、肝素钠和生理盐水等。终末肾病门诊血液透析治疗每周不超过3次,超出次数新农合不予报销。门诊腹膜透析的透析液每袋最高限价40元,按照同级定点医疗机构的住院补偿比例,年度累加予以报销。

注②:儿童苯丙酮尿症——将014周岁苯丙酮尿症(PKU)(包括四氢生物蝶呤(BH4)缺乏症)患儿纳入特殊疾病门诊报销范围。治疗苯丙酮尿症必需的特殊食品(不含有苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等)、专用药品(盐酸沙丙蝶呤片、L-多巴、5-羟色胺)以及血苯丙氨酸检测等费用纳入新农合报销范围。按照同级定点医疗机构的住院比例给予报销,年度个人累计补偿总额不超过20000元。

(四)住院统筹支付标准:根据所在医院分级、分段累加报销。 住院报销年度封顶线20万元。

定点医疗机构

医药费用分段

普通疾病

重大疾病

乡、镇卫生院

0-500元

30%

40%

(不含民营)

500元以上

85%

90%

县级定点

医疗机构

0-600元

20%

30%

600元以上

75%

80%

市级定点

医疗机构

0-1000元

0

20%

1000元以上

60%

65%

省级定点医疗

机构(省外新农合

定点医疗机构)

0-1500元

0

20%

1500元以上

55%

65%

重大疾病病种如下:

序号

国家卫生计生委

确定的重大疾病病种

序号

吉林省卫生计生委

增加的重大疾病病种

1

儿童白血病

23

肝癌

2

儿童先天性心脏病

24

甲状腺癌

3

终末期肾病

25

卵巢癌

4

乳腺癌

26

淋巴癌

5

宫颈癌

27

膀胱癌

6

重性精神病

28

喉癌

7

艾滋病机会性感染

29

鼻(咽)癌

8

耐多药肺结核

30

胰腺癌

9

肺癌

31

肾癌

10

食道癌

32

白血病

11

胃癌

33

心脏病(限手术治疗)

12

结肠癌

34

脑出血(限手术治疗)

13

直肠癌

35

腰椎间盘脱出(限手术治疗)

14

慢性粒细胞白血病

36

关节置换(限髋、膝关节)

15

急性心肌梗塞

37

子宫内膜癌

16

脑梗死(限经血管介入治疗)

38

颅内肿瘤(限手术治疗)

17

血友病

39

动脉瘤(限手术治疗)

18

I型糖尿病

40

急性胰腺炎

19

甲亢

41

下肢深静脉栓塞(限手术治疗)

20

唇腭裂

42

重型病毒性肝炎

21

儿童苯丙酮尿症

 

 

22

儿童尿道下裂

 

 

注:手术治疗含介入治疗。

七、各县(市、区)合管办咨询电话:

东昌区:0435-6113673;二道江区:0435-3717258

集安市:0435-6677668;通化县:0435-5225619

柳河县:0435-7252789;辉南县:0435-8225448